Наличие рубцов и швов после реконструкции молочной железы по квоте ВМП не является дефектом медпомощи

     Пациентке не удалось отсудить у НИИ онкологии расходы, связанные с повторной пластической операции груди в частном центре, необходимой, по мнению истицы, после пластики груди в НИИ онкологии (Определение Третьего КСОЮ от 2 сентября 2020 г. по делу № 8Г-9626/2020[88-9493/2020]).

     Лечение рака груди в НИИ было долгим: сначала – лучевая терапия и кожесохраняющая мастэктомия слева с перспективой выполнения отсроченной реконструкции молочной железы, через год – первый этап отсроченной реконструкции левой молочной железы экспандером, еще через полгода – второй этап отсроченной реконструкции левой молочной железы (замена экспандера на имплант).

     Однако результат пациентку не удовлетворил:

• при проведении операций лечащим врачом были сделаны два дополнительных разреза, из-за чего на груди появились косметические дефекты в виде 2-х дополнительных рубцов в 6 см и 11 см. Данные разрезы были сделаны без согласования с пациенткой (так она утверждала);
• в результате проведенных пластических операций ей был установлен имплант большего размера, чем требовалось;
• основной объем импланта находился не на передней поверхности грудной клетки, а сбоку, что вызывало неудобства;
• имплант был плохо закреплен, раскачивался при физической активности;
• из-за небрежно удаленных тканей во время мастэктомии на груди имелся нарост, висела кожа под рукой.

     С этими жалобами пациентка обратилась в частную клинику, где за 150 тыс. руб. ей провели три новых операции: удалили рубцы, заменили имплант, наложили косметические швы, провели липофиллинг левой молочной железы.

     Полагая, что «эстетические» расходы были вызваны некачественной медицинской помощью НИИ онкологии, пациентка обратилась к нему с претензией и требованием возместить расходы на повторные операции, а затем и в суд.

     Однако суд отклонил иск, с чем согласились и последующие инстанции:

• согласно выводам судебной медицинской экспертизы, НИИ онкологии, действительно, допустил дефект медицинской помощи. Однако он касался исключительно ведения документации – в эпикризе «забыли» указать сведения о лучевой терапии, а в наименовании хирургической операции (1-й этап реконструкции) не отражено иссечение подозрительного на рецидив участка в зоне проведенного ранее удаления молочной железы. И этот дефект не находится ни в какой связи с исходом заболевания и результатами операций;
• других дефектов оказания медпомощи не выявлено;
• двухэтапная отсроченная реконструкция молочной железы проведена обоснованно с учетом риска развития осложнений лучевой терапии, проведенной пациентке после удаления молочной железы;
• описанные в протоколах операций доступы для установки эспандера и импланта соответствуют одному из общепринятых в хирургической практике вариантов при проведении двухэтапной отсроченной реконструкции молочной железы с использованием эндопротеза и микрохирургической техники в рамках комбинированного лечения рака молочной железы;
• в историях болезни представлены подписанные пациенткой информированные согласия на выполнение операции, а в протоколах операций 1-го и 2-го этапов реконструкции молочной железы указано, что разрезы выполнялись «по ранее нанесенной разметке», что свидетельствует об информированности пациентки о планируемых доступах;
• выбор размера и объема импланта зависит от объема жидкости, введенной в эспандер с учетом размера парной молочной железы и состояния тканей в зоне хирургического вмешательства. Объем установленного импланта в 680 мл является допустимым. При этом в частном центре пациентке заменили спорный имплант на имплант незначительно меньшего объема – 605 мл. Однако спустя 5 месяцев после замены импланта пациентка жаловалась, – уже частному медцентру, – на недостаточный объем левой молочной железы;
• в протоколах операций 1-го и 2-го этапов реконструкции молочной железы описано наложение косметических швов («внутрикожные швы»). После наложения косметических (внутрикожных) швов, как правило, остаются тонкие мало заметные рубцы, однако их качество не может быть в полной мере предсказано до операции, так как процессы формирования рубцов во многом зависят как от индивидуальных особенностей организма пациента, так и от ранее проведенного лечения. Изменения в коже после проведения лучевой терапии не позволяют гарантировать высокое качество рубцов даже после качественного наложения косметических швов;
• операции в частном обусловлены эстетической неудовлетворенностью пациентки результатами реконструктивных операций после мастэктомии слева;
• установленная у пациентки капсулярная контрактура в области реконструкции молочной железы относится к типичным послеоперационным осложнениям у пациентов, получивших комбинированное (включающее лучевую терапию) лечение по поводу рака молочной железы, и обусловлено как индивидуальной реакцией организма на имплант, так и изменениями мягких тканей области реконструкции молочной железы после лучевой терапии;
• поскольку расходы на операции, проведенные пациентке в частной клинике, не были направлены на устранение дефектов операций, проведенных в НИИ онкологии, то основания для взыскания с НИИ в пользу истицы данных расходов не имеется.