Эндоскопия не может проводиться просто по желанию пациента без направления врача – ни в рамках ОМС, ни за плату

       Верховный Суд РФ оставил в силе запрет на проведение пациенту эндоскопического исследования в инициативном порядке, без назначения врача.

     Соответствующие положения Правил проведения эндоскопических исследований (утв. Минздравом РФ) были безуспешно обжалованы в высшую судебную инстанцию (Определение Верховного Суда РФ от 18 августа 2020 г. № АПЛ20-231, Решение Верховного Суда РФ от 11 июня 2020 г. № АКПИ20-199).

     Ранее пациент (он же – административный истец) обратился в частную медклинику и попросил записать его на ЭФГДС. Однако там потребовали направление от врача (как вариант – пройти и оплатить прием здесь у врача, который подтвердит необходимость и возможность данного эндоскопического исследования). А сослались при этом на п. 11 упомянутых Правил, согласно которым для проведения эндоскопических исследований должны быть предварительно оформлены либо соответствующее направление, либо запись в листе назначений. Такое направление оформляет лечащий врач или фельдшер (при оказании медпомощи в амбулаторных условиях), либо лечащий врач (фельдшер, акушерка) делает запись в листе назначений (при оказании медпомощи в стационаре и при санаторно-курортном лечении).

     Пациент расценил это требование как навязывание дополнительных услуг (раз не пустят на ЭФГС без оплаты, сверх того, еще и приема у врача). Он попытался признать недействующими требования о наличии направления на эндоскопию, если она производится за счет личных средств пациента, приводя следующие аргументы:

• медпомощь в РФ оказывается в соответствии с положением об организации оказания медпомощи и порядками оказания медпомощи, с учётом стандартов медицинской помощи, в том числе при оказании платных медуслуг. Однако спорные Правила не являются ни одним из перечисленных документов;
• спорные пункты Правил фактически противоречат ч. 4 ст. 84 Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и п. 20 Правил предоставления платных медуслуг, которые разрешают оказывать платные медицинские услуги как в полном объёме стандарта медпомощи, так и – по просьбе пациента – в виде осуществления отдельных консультаций или медвмешательств, в том числе в объёме сверх выполняемого стандарта медпомощи;
• также спорные пункты Правил фактически противоречат ч. 2, ч. 3 ст. 16 Закона о защите прав потребителей, которые запрещают обусловливать приобретение одних услуг обязательным приобретением иных услуг, и запрещают исполнителю выполнять дополнительные услуги за плату без согласия потребителя;
• наличие или отсутствие направления является лишь формальностью, позволяющей осуществлять экономию денежных средств в рамках ОМС с целью избежать необоснованного оказания бесплатных услуг по желанию пациентов. А при оказании платных медуслуг получение направления в рамках консультации врача-специалиста является исключительно дополнительным финансовым бременем для пациента. Если пациент в данных консультациях не нуждается, то он вправе самостоятельно принять решение о получении конкретной эндоскопической процедуры в рамках оказания платных медуслуг на амбулаторном этапе в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи;
• правом на выбор конкретного вида эндоскопического исследования наделён именно пациент как потребитель платных медуслуг, а вовсе не лечащий врач, которые не вправе «выбирать» или «не выбирать» эту услугу за пациента. Ведь именно пациент вправе отказаться от проведения конкретной услуги;
• в рамках получения платных медуслуг пациент вправе потребовать оказание услуг в расширенном формате, несмотря на возможное иное мнение врача. В конце концов, пациент всегда вправе требовать оказания той услуги, за которую он заплатил;
• пациент при отсутствии заболевания и при отсутствии медицинских противопоказаний, определяемых врачом-эндоскопистом, вправе в диагностических целях получить медицинские услуги исключительно по своему желанию, то есть без наличия направления и записи в листе назначения. Тем более, что врач-эндоскопист в связи с обращением пациента за соответствующей медуслугой может самостоятельно решить вопрос о назначении эндоскопического исследования;
• наконец, права граждан могут быть ограничены исключительно федеральным законом (ч. 3 ст. 55 Конституции РФ), а оспариваемые положения подзаконного акта ограничивают потребителя платных медуслуг, не имеющего лечащего врача, в получении таких услуг. Потому что не каждый пациент платной клиники имеет своего лечащего врача, да и не каждая платная клиника может предоставить такого врача пациенту.

     Однако Верховный Суд РФ отказал в удовлетворении заявления:

• Минздрав России вправе утверждать правила проведения инструментальных и иных видов диагностических исследований;
• спорные положения Правил проведения эндоскопических исследований не устанавливают каких-либо обязанностей либо обременений для пациентов, а закрепляют обязанности лечащего врача (фельдшера, акушерки) оформлять соответствующим образом направление на эндоскопическое исследование или делать запись о виде необходимого эндоскопического исследования в листе назначений и их выполнения, содержащемся в медицинской карте стационарного больного (пациента), что согласуется с вышеупомянутыми нормами законодательства;
• кроме того, какого-либо федерального закона или иного акта большей юридической силы, который устанавливал бы иной порядок проведения эндоскопических исследований, не имеется;
• спорные нормы направлены на обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечивают приоритет интересов пациента при оказании медпомощи (ст. 4 Закона об основах охраны здоровья граждан), в связи с чем ссылка на нарушение ч. 3 ст. 55 Конституции РФ несостоятельна;
• наконец, согласно ч.3, 5 ст. 70 Закона об основах охраны здоровья граждан, именно лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента и устанавливает диагноз. А доводы истца о том, что врач-эндоскопист перед проведением исследования сможет самостоятельно решить вопрос о назначении этого самого исследования, противоречат спорным Правилам. Потому что, перечисляя основные функции деятельности эндоскопического кабинета и эндоскопического отделения, Правила не относят к их числу определение медицинских показаний к проведению исследований;
• сверх того, эндоскопическое исследование является инвазивным, то есть имеющим процент осложнений, опасных для жизни, включает в себя различные виды исследований, в связи с чем не может быть выполнено исключительно по желанию пациента. Пациент, не имея соответствующего образования и квалификации, без консультации врача не может определить характер и объём эндоскопической процедуры;
• спорные п. 11 и 14 Правил регламентируют правила проведения эндоскопических исследований и не определяют какие-либо условия договоров граждан с медорганизациями, а следовательно, и не устанавливают никакие такие условия договора, которые ущемляют права потребителей;
• кроме того, потребителем, получающим платные медуслуги, является пациент, а на него распространяется действие Закона об основах охраны здоровья граждан (абз. 3 п. 2 Правил предоставления платных медуслуг).