Заявление кандидата выдвинутого в порядке самовыдвижения

в__________________________

^{(наименование избирательной комиссии)}

____________________________

____________________________

Заявление

Я, ___________________________________________________________,

^{(фамилия, имя, отчество кандидата)}

даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты

__________________________________________________________________

^{(наименование представительного органа муниципального образования)}

по одномандатному избирательному округу № _____

в порядке самовыдвижения.

Обязуюсь в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата

_________________________________________________________________.

^{(наименование представительного органа муниципального образования)}

Подтверждаю, что я не давал(а) согласия какому-либо избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом на выборах депутатов ___________________________________________________________________

^{(наименование представительного органа муниципального образования)}

и не выдвигал(а) свою кандидатуру в порядке самовыдвижения по иному одномандатному избирательному округу.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения – ____ _________ ______ года, место рождения – __________

                                               ^{(день)        (месяц)                  (год)}

__________________________________________________________________ ^{(указывается место рождения согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина}

__________________________________________________________________

^{Российской Федерации)}

адрес места жительства – ____________________________________________

^{(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,}

__________________________________________________________________ ^{иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)}

вид документа – ___________________________________________________

^{(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)}

данные документа, удостоверяющего личность – ________________________

^{(серия, номер паспорта или документа,}

__________________________________________________________________

^{заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)}

выдан – __________________________________________________________

^{(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ,}

__________________________________________________________________

^{заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)}

_________________________________________________________________,

ИНН⁴ – ___________________________ гражданство – __________________

^{(идентификационный номер налогоплательщика
(при наличии)}

профессиональное образование⁵ – ____________________________________

^{(сведения о профессиональном образовании (при наличии)}

^{с указанием организации, осуществляющей образовательную}

^{деятельность, года ее окончания и реквизитов документа}

^{об образовании и о квалификации)}

_____________________________________________________________________________________________________________________________________,

__________________________________________________________________

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий –__________________________________________________________________

^{(основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы}

_________________________________________________________________

^{или службы – род занятий)}

__________________________________________________________________,

__________________________________________________________________

^{сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование соответствующего}

__________________________________________________________________

^{представительного органа, депутатом которого является кандидат)}

_________________________________________________________________,

__________________________________________________________________

^{(сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась или имеется судимость;}

__________________________________________________________________

^{если судимость снята или погашена, также сведения о дате снятия или погашения судимости)}

_________________________________________________________________,

__________________________________________________________________

^{(принадлежность к политической партии либо не более чем к одному общественному объединению,}

_____________________________________________________________________________________________________________________________________,

__________________________________________________________________

^{статус в данной политической партии, данном общественном объединении)}

______________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(дата внесения подписи указывается кандидатом собственноручно)

4. При отсутствии идентификационного номера налогоплательщика слова «ИНН –» не воспроизводятся.
5. При отсутствии сведений о профессиональном образовании слова «профессиональное образование –» не воспроизводятся.

При указании реквизитов документа об образовании и о квалификации указываются наименование документа, его серия и номер.

Примечание. 1. Заявление оформляется в рукописном или машинописном виде на бумажном носителе. При этом фамилия, имя, отчество, подпись кандидата и дата ставятся собственноручно в позициях, в отношении которых предусмотрено собственноручное указание.

2. Кандидат вправе указать в заявлении свою принадлежность к политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и свой статус в этой политической партии, этом общественном объединении при условии представления вместе с заявлением документа, подтверждающего указанные сведения и подписанного уполномоченным лицом политической партии, иного общественного объединения либо уполномоченным лицом соответствующего структурного подразделения политической партии, иного общественного объединения.
3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации. При этом адрес места жительства должен обязательно содержать наименование субъекта Российской Федерации (подпункт 5 статьи 2 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации»).
4. В строке «вид документа» указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».

5.Сведения о судимости кандидата – сведения о когда-либо имевшихся судимостях с указанием номера (номеров) и части (частей), пункта (пунктов), а также наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации (подпункт 58 статьи 2 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации»).

Если судимость снята или погашена, сведения о судимости, а также, соответственно, слова «, снята» и дата снятия или слова «, погашена» и дата погашения указываются после слов «имелась судимость –». Если судимость не снята и не погашена, сведения о судимости указываются после слов «имеется судимость –».